[miejsce i data podpisania pełnomocnictwa] 

PEŁNOMOCNICTWO

Upoważniam adwokata [imię i nazwisko mocodawcy] (adres do doręczeń: [ulica, miejscowość, kod pocztowy itd.]) do wniesienia w mym imieniu skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem [rodzaj orzeczenia] wydanego [data orzeczenia] przez [nazwa sądu] w sprawie o sygn. [wpisać sygnaturę], jak też do reprezentowania mnie w postępowaniu wywołanym tą skargą.

[imię i nazwisko mocodawcy]